エラーにより新規アカウント申請ができない場合（動物病院として登録）

システムエラー等の発生により新規会員（動物病院）登録ができない場合は、大変お手数ですが以下の登録情報をご記入の上、メールでご連絡ください。

ご登録情報

1. メールアドレス（必須）※ 今後ログインや当社からのご連絡に使用するアドレスをご記入ください。
   
2. お名前（氏名）（必須）
3. 動物病院名（必須）
4. 電話番号（必須）※ 病院の固定電話の番号をご記入ください
5. 郵便番号/住所（必須）※動物病院の所在地をご記入ください。
6. 動物病院の公式サイトURL （任意）
7. ご請求先情報 ※ご登録の病院と請求先が異なる場合のみご記入ください。
   
   1. 法人名 または動物病院名
   2. 郵便番号/住所
   3. 電話番号
   4. ご担当者様名 
8. エラー内容（以下からご選択ください）
   1. メール欄エラー（このメールアドレスは既に登録されています）
   2. メール欄エラー（このメールアドレスは使用できません。～は存在しません）
   3. 電話番号欄エラー（電話番号の形式に誤りがあります）
   4. 郵便番号入力エラー
   5. その他（具体的なエラー内容をご記入ください）

メールの送信について

送信先：onlinestore@kirikan.com

件名：【オンラインストア】新規会員登録情報の送付

※ ご本人様確認とメールアドレスの入力間違いを防ぐため、本メールは必ず上記「1. メールアドレス」にご記入いただいたメールアドレスから送信していただきますようお願いいたします。

ご提供いただいた個人情報は、当社のプライバシーポリシーに基づき、会員登録および関連する業務にのみ利用し、厳重に管理いたします。

度重なるお手間をおかけし大変恐縮ではございますが、何卒ご協力いただけますようお願い申し上げます。